Es común que su médico quiera saber acerca de sus hábitos alimenticios. Es posible que quiera obtener información para ayudarle a crear un plan de atención de la salud. A continuación se muestra una encuentra completa de hábitos alimenticios. Responda a todas las secciones de la mejor manera posible. Luego revise los resultados con su médico.
Encuesta: Información general
Nombre ________________________
Fecha _________________________
¿Quién compra los alimentos en su casa? ____________________________
¿Quién los prepara? ____________________________
¿Qué bebe durante el día? ____________________________
¿Qué tipo de carne suele comprar?
___ carne de res, bistec, chuletas de cerdo ___ pollo, pavo, pescado
Si usted no come carne, ¿qué tipos de proteínas compra? ___________
___________________________________________________________________________
¿Qué tipo de comida o comidas prepara con más frecuencia?
___ frituras ___ alimentos cocidos al horno ___ alimentos asados ___ guisados/cocina a fuego lento ___ alimentos a la parrilla
¿Cuántas veces al día come? ____________________________
¿Qué come usualmente? ____________________________
¿Cuántas veces sale a comer afuera durante la semana? ___________________
¿A qué restaurante va la mayoría de las veces? ____________________________
Enumere aquí cualquier tipo de vitaminas o suplementos dietéticos que esté tomando. ¿Cuántos toma de cada uno? ¿Con qué frecuencia?____________________________
Si come alimentos especiales para la salud o por razones personales, enumere qué clase y en qué cantidad. ____________________________
¿Añade sal a los alimentos cuando cocina?
___ Sí ___ No
¿Añade sal a la comida en la mesa?
___ Sí ___ No
Encuesta: Su dieta diaria
| Granos | Alimentos mixtos |
| ____ rebanada(s) de pan | ____ pequeñas porciones de lasaña |
| ____ tortilla(s) | ____ pequeñas porciones de espaguetis con salsa de carne |
| ____ pequeños panecillos, galletas o muffins | ____ porciones pequeñas de macarrones con queso |
| ____ 1/2 bollo, muffin o rosca | ____ taco(s) o burrito(s) |
| ____ porciones pequeñas de cereal cocido, arroz o pasta | ____ hamburguesa(s) |
| ____ tazones pequeños de cereal frío | ____ porciones de pizza |
| Vegetales | Bebidas |
| ____ porciones de vegetales del tamaño de un cucharón | ____ vasos de agua |
| ____ pequeñas ensaladas de vegetales | ____ taza(s) de café común |
| ____ papas medianas | ____ taza(s) de café descafeinado |
| ____ taza(s) de té común | |
| Frutas | ____ taza(s) de té descafeinado |
| ____ trozos de frutas (manzana, naranja, plátano, rodaja de melón, etc.) | ____ 12 onzas (350 ml) de refrescos |
| ____ 1/2 taza frutas cocidas o enlatadas | ____ bebidas dietéticas de 12 onzas (350 ml) |
| ____ vaso(s) pequeño(s) de jugo de fruta |
____ vaso(s) de Kool-Aid o ponche de frutas
____ bebidas energizantes
|
| Lácteos | Dulces y grasas |
| ____ vaso(s) (8 onzas/250 ml) de leche entera | ____ rollo(s) de canela o rosquilla(s) |
| ____ vaso(s) de leche con 2% de grasa | ____ porcione(s) de tarta o pastel |
| ____ vaso(s) de leche descremada o con 1% de grasa | ____ 3 pequeñas galletas |
| ____ rebanada(s) de queso de 1 onza (28 g) | ____ barra(s) de dulce |
| ____ raciones de yogur o requesón | ____ 10 papas fritas o papas a la francesa |
| ____ 1/2 taza de helado | ____ cucharada(s) de té llena(s) de margarina o mantequilla |
| ____ cucharada(s) de aderezo para ensaladas | |
| Carne o alternativas de carne | |
| ____ pequeños trozo(s) de carne, pescado o aves (aproximadamente del tamaño de una baraja de cartas) | Alcohol |
| ____ 2 huevos | ____ cerveza de 12 onzas (350 ml) |
| ____ 1 taza frijoles o guisantes secos cocidos | ____ 4 onzas (120 ml) de vino (vaso pequeño) |
| ____ 4 cucharadas de mantequilla de maní | ____ trago(s) de licor |
| Otro |
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